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Informações médicas e declaração pessoal de saúde

Muito Importante:

Esta Declaração Pessoal de Saúde só será considerada completa se todas as questões forem respondidas bem como todas as respostas “sim” assinaladas forem detalhadas. As informações apresentadas neste documento serão mantidas em sigilo e somente serão utilizadas pela seguradora para fins de análise da Proposta de Contratação.

Nome Email CPF

Peso e altura

Altura (em centímetros)

Peso (em Kg)

Antecedentes médicos 01 -SOFRE, SOFREU OU TEM REALIZADO QUALQUER TRATAMENTO POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES (HIPERTENSÃO ARTERIAL, INFARTO DO MIOCÁRDIO, ANGINA, ATAQUE CARDÍACO, ARRITMIAS, ETC.), RESPIRATÓRIAS (ASMA, ENFISEMA, ETC.), NEUROLÓGICAS (AVC, PARKINSON, ALZHEIMER,ETC.) , OSTEOMUSCULARES (REUMATISMO, COLUNA, ETC.), PSIQUIÁTRICAS, PSICOLÓGICAS, GASTROINTESTINAIS (CIRROSE, ESTEATOSE, ETC.), GENITOURINÁRIAS (RINS, PRÓSTATA, ETC.) OU INFECTOCONTAGIOSA (HIV POSITIVO, AIDS, ETC.)?

02 -DIABETES, AÇÚCAR NO SANGUE, COLESTEROL OU TRIGLICÉRIDES ELEVADOS, ANEMIA OU QUALQUER DOENÇA DO SANGUE, DOENÇA DE PELE, GANGLIOS LINFÁTICOS, CISTOS, CÂNCER OU TUMORES?

03 -POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA E/OU SOFRE DE ALGUM DESCONFORTO FÍSICO E/OU QUALQUER DOENÇA QUE NÃO TENHA SIDO MENCIONADA, SOFREU ALGUM ACIDENTE E/OU PASSOU POR ALGUM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU SOLICITOU OU RECEBEU ALGUMA INDENIZAÇÃO POR INCAPACIDADE DE QUALQUER TIPO?

04 -VOCÊ ESTÁ ATUALMENTE EM OBSERVAÇÃO, TRATAMENTO OU TOMANDO ALGUM MEDICAMENTO?

05 -VOCÊ PRETENDE PROCURAR ORIENTAÇÃO MÉDICA, TRATAMENTO, REALIZAR CIRURGIAS OU REALIZAR ALGUM EXAME MÉDICO QUE NÃO SEJA UM CHECK-UP DE ROTINA?

06 -ATUALMENTE OU DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES, VOCÊ FUMOU CIGARROS, CHARUTOS, CACHIMBOS OU USOU TABACO EM QUALQUER FORMA? EM CASO DE RESPOSTA AFIRMATIVA, INDIQUE O TIPO E A QUANTIDADE POR DIA

07 -VOCÊ CONSOME BEBIDAS ALCOÓLICAS? EM CASO DE RESPOSTA AFIRMATIVA, INDIQUE A QUANTIDADE POR SEMANA:

08 -DURANTE OS ÚLTIMOS 10 ANOS, VOCÊ USOU LSD, HEROÍNA, MACONHA, COCAÍNA, BARBITÚRICOS OU QUALQUER DROGA NARCÓTICA?

09 -VOCÊ TEM CONHECIMENTO DE QUE EM SUA FAMÍLIA EXISTE HISTÓRICO DE DIABETES, CÂNCER, DOENÇA RENAL POLICÍSTICA, POLIPOSE COLÔNICA FAMILIAR, DOENÇA CARDIOVASCULAR, DOENÇA RENAL OU SANGUÍNEA? EM CASO AFIRMATIVO INDIQUE A DOENÇA, GRAU DE PARENTESCO, IDADE ATUAL OU IDADE DA MORTE DO FAMILIAR. Beneficiários Nome Parentesco Data de nascimento Porcentagem % OBS: Distribua 100% entre os dependentes.

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